Рішення для медичних організацій. Історія використання CaseWare IDEA у Medicaid

Зараз зростає занепокоєння щодо того, як найкраще піклуватися про старіння населення та поточної реформи охорони здоров’я. Саме тому організації охорони здоров’я, які швидко пристосовуються до зміни динаміки, будуть найкраще підготовлені до успіху в короткій та довгостроковій перспективі. Нормативні вимоги, такі як американський закон про переносність та підзвітність медичного страхування (HIPAA) та Sarbanes-Oxley (SOX), доречно зробили моніторинг електронних медичних операцій надзвичайно важливим.

CaseWare IDEA допоможе організаціям охорони здоров’я отримати уявлення про їхні дані. Це поліпшить операції та покращить застосування і посилення внутрішнього контролю. “Internal Audit”, “Risk and Compliance” та “Business Operations” можуть цілісно контролювати свої джерела даних таким чином, що є спільним, автоматизованим та повторюваним. Медичні працівники можуть самостійно перевіряти транзакції з декількох додатків для виявлення помилок, шахрайства та зловживань.

Можливості CaseWare IDEA

CaseWare IDEA, що використовується численними постачальниками медичних послуг по всьому світу, надає такі основні переваги:

• Визначення та вирішення аномалії. Активно виявляйте проблеми з цілісністю даних та порушеннями транзакцій, а потім вживайте необхідних заходів для їх вирішення в усіх організаціях.
• Покращений моніторинг управління. Одночасно виконуйте моніторинг з кількома системами та видаляйте сліпі плями, пов’язані з оцінкою лише однієї програми.
• Поліпшення бізнес-процесу. Усуньте повторювані проблеми, виявивши першопричини та використовуючи інтелект програми для вдосконалення операцій з даними.

Після сесії на конференції користувачів IDEA щодо використання аналітики даних для аналізу використання картки для покупок, відбувся сеанс про використання аналітики в аналізі даних на основі вимог організації Medicaid.

Дженніфер Бланшард – сертифікований спеціаліст з виявлення шахрайства (CFE) в офісі штату Огайо. Її завдання – забезпечити, щоб постачальники медичних послуг, що відшкодовуються Medicaid штату Огайо, дотримувалися застосованих правил та положень. Medicaid налічує понад 35% державного бюджету, в Огайо нараховується більше 83 000 активних провайдерів, що дозволяє переглядати безліч даних.

Шахрайство, пов’язане з Medicaid, є нагальною проблемою в Огайо. За словами Дженніфер, забезпечення ефективності витрат державних коштів платників податків означає, що проведення більшої кількості перевірок та перевірка відповідних витрат державних коштів шляхом аналізу всіх транзакційних даних були в інтересах суспільства.

Вони виявили, що переплати найчастіше виникали в сфері транспортних послуг та домашнього здоров’я. Фактично, 95% загальних переплат за останні п’ять років були виявлені в цих двох департаментах.

Для постачальників транспортних послуг Дженніфер шукає червоні прапори, такі як:

• коди оператора не оплачуються правильно;
• більша кількість модифікаторів U6 від постачальників транспортних послуг;
• біллінг для поїздок фактично не надається;
• кількість перевезень необґрунтовано в порівнянні з відомою кількістю транспортних засобів;
• транспорт оплачується вище середнього за період часу;
• одержувачі з більш ніж трьома перевезеннями в день;
• транспортування більше 50 миль.

Дженніфер також розробила стандартні тести для аналізу даних для медичних працівників на дому.