Решение для медицинских организаций. История использования CaseWare IDEA в Medicaid

Сейчас растет беспокойство относительно того, как лучше заботиться о старении населения и текущей реформы здравоохранения. Именно поэтому организации здравоохранения, которые быстро приспосабливаются к изменению динамики, будут лучше подготовлены к успеху в короткой и долгосрочной перспективе. Нормативные требования, такие как американский закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) и Sarbanes-Oxley (SOX), уместно сделали мониторинг электронных медицинских операций чрезвычайно важным.

CaseWare IDEA поможет организациям здравоохранения получить представление об их данные. Это улучшит операции, применение и усиление внутреннего контроля. “Internal Audit”, “Risk and Compliance” и “Business Operations” могут целостно контролировать свои источники данных таким образом, что является общим, автоматизированным и повторяющимся. Медицинские работники могут самостоятельно проверять транзакции из нескольких приложений для обнаружения ошибок, мошенничества и злоупотреблений.

Возможности CaseWare IDEA

CaseWare IDEA, который используется многочисленными поставщиками медицинских услуг по всему миру, предоставляет следующие основные преимущества:

• Определение и решение аномалии. Активно проявляйте проблемы с целостностью данных и нарушениями транзакций, а затем применяйте необходимые меры для их решения во всех организациях.
• Улучшенный мониторинг управления. Одновременно выполняйте мониторинг с несколькими системами и удаляйте слепые пятна, связанные с оценкой только одной программы.
• Улучшение бизнес-процесса. Устраните повторяющиеся проблемы, обнаружив первопричины и используя интеллект программы для совершенствования операций с данными.

После сессии на конференции пользователей IDEA по использованию аналитики данных для анализа использования карты для покупок, состоялся сеанс об использовании аналитики в анализе данных на основе требований организации Medicaid.

Дженнифер Бланшард – сертифицированный специалист по выявлению мошенничества (CFE) в офисе штата Огайо. Ее задача – обеспечить, чтобы поставщики медицинских услуг, которые возмещаются Medicaid штату Огайо, придерживались примененных правил и положений. Medicaid насчитывает более 35% государственного бюджета, в Огайо насчитывается более 83 000 активных провайдеров, позволяет просматривать множество данных.

Мошенничество, связанное с Medicaid, является насущной проблемой в Огайо. По словам Дженнифер, обеспечения эффективности расходов государственных средств налогоплательщиков означает, что проведение большего количества проверок и проверка соответствующих расходов государственных средств путем анализа всех транзакционных данных были в интересах общества.

Они обнаружили, что переплаты чаще всего возникали в сфере транспортных услуг и домашнего здоровья. Фактически, 95% общих переплат за последние пять лет были обнаружены в двух департаментах.

Для поставщиков транспортных услуг Дженнифер ищет красные флаги, такие как:

• коды оператора не оплачиваются правильно;
• большее количество модификаторов U6 от поставщиков транспортных услуг;
• биллинг для поездок фактически не предоставляется;
• количество перевозок необоснованно по сравнению с известным количеством транспортных средств;
• транспорт оплачивается выше среднего за период времени;
• получатели с более чем тремя перевозками в день;
• транспортировки более 50 миль.

Дженнифер также разработала стандартные тесты для анализа данных для медицинских работников на дому.